Bulletin adhésion

à retourner à : OLPA – Le Ligourès – Place Romée de Villeneuve – 13090 Aix en Provence
Bulletin à imprimer 

Observatoire de la Laïcité de Provence
O.L.P.A.
Le Ligourès
– Place Romée de Villeneuve
13090 Aix en Provence

Bulletin d’adhésion ou de renouvellement (Rayer la mention inutile)
Nom………………………………………………………….
Prénom………………………………………
Profession ………………………….. Age ……………
Adresse…………………………………………………………….
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Ville………………………………….CP…………..
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Mail…………………………….@…………….
A titre personnel oui non
Ou représentant ………………………………….rvatoire de la Laïcité de Provence
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Cotisations année 2026
(Montants inchangés depuis 2012)
Association / syndicat
Membre adhérent
Couple
Membre bienfaiteur/adhérent
Don
40 €
20 €
30 €
50 €
…… €
Date Signature
Merci de nous retourner ce bulletin avec le règlement
à l’ordre de : OLPA
Par chèque, Courrier adressé à
OLPA C/o Gérard Scemama
18 A Chemin des Aires Hautes
13510 Eguilles
ou
Par virement à Crédit Mutuel
IBAN FR 76 1027 8089 9200 0211 9080 154
Avec copie par mail de votre bulletin d’adhésion/renouvellement à
gerard.scemama@wanadoo.fr
et
secretariatolpa@gmail.com
 

Bulletin à retourner avec le règlement à l’ordre de : Observatoire de la Laïcité de Provence

Un reçu vous sera adressé.

 Si vous pensez pouvoir mettre votre temps, vos idées, vos compétences au service de notre Observatoire, merci de renseigner le bulletin « contact »

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