à retourner à : OLPA – Le Ligourès – Place Romée de Villeneuve – 13090 Aix en Provence
Bulletin à imprimer sous fichier pdf : 23-08 OLPA Bulletin d’adhésion 2024 CMU
| Observatoire de la Laïcité de Provence
O.L.P.A. Le Ligourès – Place Romée de Villeneuve 13090 Aix en Provence
Bulletin d’adhésion ou de renouvellement (Rayer la mention inutile)
Nom…………………………………………………………. Prénom……………………………………… Profession ………………………….. Age …………… Adresse……………………………………………………………. …………………………………………………………… Ville………………………………….CP………….. Tél ………………………… Mail…………………………….@…………….
A titre personnel oui non Ou représentant ………………………………….
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Cotisations année 2024
(Montants inchangés depuis 2012)
Date Signature
Merci de nous retourner ce bulletin avec le règlement à l’ordre de : OLPA Par chèque, Courrier adressé à OLPA C/o Gérard Scemama 18 A Chemin des Aires Hautes13510 Eguilles ou Par virement à Crédit Mutuel IBAN FR 76 1027 8089 9200 0211 9080 154 Avec copie par mail de votre bulletin d’adhésion/renouvellement à et secretariatolpa@gmail.com
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Bulletin à retourner avec le règlement à l’ordre de : Observatoire de la Laïcité de Provence Un reçu vous sera adressé. |
