Bulletin adhésion

à retourner à : OLPA – Maison des Associations – Le Ligourès - Place Romée de Villeneuve - 13090 Aix en Provence
Bulletin à imprimer sous fichier pdf : bulletin cotisation 2017

Secrétariat : tél  06 17 68 36 68       secretariat@observatoirelaicite13aix.org

Bulletin d’adhésion 2017 ou de renouvellement

Rayer la mention inutile.

Nom :…………………………………………………………………………………………….

Prénom : ……………………………………………………………………………………….

Profession :……………………………………………………………………………………

Année de naissance :………………………………………………………………………

Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Ville : ………………………………………………………………………             CP :…………………………..

Tél. :   …………………………………………………………………..

Télécopie : ……………………………………………………….

Courriel:…………………………………………………………………………………………..

A  titre personnel                      oui                   non

Ou  représentant ………………………………………………………………………………………………………………………………

Cotisations année 2015 – 2016 :

Association / syndicat                                                        : 40 €

Membre adhérent cotisation minimum                                : 15 €

Membre adhérent cotisation souhaitée                                 : 20 €

Couple                                                                               : 30 €

Membre bienfaiteur/adhérent                                                : 50 €

Don                                                                                       : ………..      €

                                                                            TOTAL :   ……………     €                                     

  Date                                                  Signature.

 

Bulletin à retourner avec le règlement à l’ordre de : Observatoire de la Laïcité de Provence

Un reçu vous sera adressé.

 Si vous pensez pouvoir mettre votre temps, vos idées, vos compétences au service de notre Observatoire, merci de renseigner le bulletin « contact »